СОГЛАСИЕ
                    на предоставление кредитного отчета

___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица, иностранной организации, не
                       являющейся юридическим лицом)
(далее - Субъект кредитной истории) в лице ________________________________
                                                 (должность, фамилия,
___________________________________________________________________________
             собственное имя, отчество (если таковое имеется)
действующего на основании _________________________________________________
выражает согласие _________________________________________________________
                    (указывается пользователь кредитной истории, которому
                                      дается согласие)
(далее - Пользователь кредитной истории) на предоставление ему Национальным
банком Республики Беларусь кредитного отчета Субъекта кредитной истории.
     Настоящее  согласие  действует  в  течение  трех  месяцев  с  даты его оформления,  а  в  случае  заключения  в  течение  трех  месяцев с даты его оформления   кредитной   сделки   между  Пользователем  кредитной  истории и  Субъектом кредитной истории - в течение всего срока действия  указанной  кредитной  сделки  до  ее  прекращения в установленном законодательством  порядке.  Согласие  на предоставление кредитного отчета, оформленное  в  течение  срока действия кредитной сделки, заключенной между Пользователем  кредитной  истории и Субъектом кредитной истории,  действует  в  течение  всего  срока  действия указанной кредитной сделки до ее прекращения в установленном законодательством порядке.
     Сведения о Субъекте кредитной истории <*>	Действующие	 Прежние  	
Полное наименование                               			
Регистрационный номер в Едином государственном    
регистре юридических лиц и индивидуальных         
предпринимателей (для юридического лица Республики
Беларусь)                                         		

    Х     	
Учетный номер плательщика                         			
Сведения из документа, подтверждающего статус     
иностранного юридического лица и иностранной      
организации, не являющейся юридическим лицом по   
иностранному праву (юридическим лицом Республики  
Беларусь не заполняется):                         	

     Х     	

    Х     	
дата создания (регистрации)                       		    Х     	
номер создания (регистрации)                      		    Х     	
страна места нахождения (регистрации)             		    Х     	
Сведения о реорганизации (для юридического лица   
Республики Беларусь, возникшего в результате      
реорганизации одного или нескольких юридических   
лиц):                                             	

     Х     	

    Х     	
форма реорганизации (слияние, разделение,         
преобразование, присоединение) (нужное            
подчеркнуть)                                      		

    Х     	
дата реорганизации                                		    Х     	

    полное наименование    
   реорганизованного(ых)   
юридического(их) лица (лиц)	 регистрационный номер в  
  Едином государственном  
регистре юридических лиц и
      индивидуальных      
     предпринимателей     	
   учетный номер  
    плательщика   	

     --------------------------------
     <*>  Если  сведения  о Субъекте кредитной истории отсутствуют, в графе
делается пометка "-".

За Субъекта кредитной истории
______________________________  ________________  _________________________
         (должность)                (подпись)        (инициалы, фамилия)
Дата ______________________________
М.П.
Отметка лица, в присутствии которого оформлено согласие:
______________________________  ________________  _________________________
          (должность)               (подпись)        (инициалы, фамилия)